[로이슈 전용모 기자] 대법원 제1부(주심 대법관 노태악)는 이 사건 약관조항에 관하여 보험회사인 피고의 설명의무가 인정되지 않는다며 원고의 청구를 기각한 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원(부산지법)에 환송했다(대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결).

대법원은 피고로서는 이 사건 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 이 사건 약관조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다. 그럼에도 피고의 설명의무가 인정되지 않는다고 본 원심의 판단에는 보험약관의 설명의무에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다고 했다.

또한 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 '원발부위'(최초 발생한 부위)로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 보험자가 보험계약 체결 시 이 사건 약관조항에 대한 설명의무를 위반하여 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 '일반암 보험금 기준'으로 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적임을 밝혀 둔다고 했다.

-C는 2015. 9. 24.피고(보험자)와 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하는 보험계약을 체결했다.

원고는 2018. 12. 24. 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았고, 2019. 1. 3. 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77.9, 이하 '이 사건 암') 등의 최종 진단을 받았다. 이 사건 보험약관 [별표2]에는 분류번호 C76-C80로 ‘이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)’을 독립된 암의 하나로 명시하고 있다.

원고는 피고에게 이 사건 진단에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구했고, 피고는 2019. 1. 22. 원고에게 이 사건 보험약관 및 이 사건 약관조항에 따라 갑상선암을 기준으로 하여 보험금 440만 원(암진단비 400만 원=2,000만 원의 20%)원+ 암수술비 40만 원(=200만 원의 20%)을 지급했다.

이에 원고는, 이 사건 진단은 갑상선암과는 별개의 암을 진단받은 것에 해당하고, 피고는 보험계약 체결 당시 이 사건 약관조항에 대하여 원고에게 설명하지 않았으므로 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장하면서 이 사건 보험계약에 따른 ‘암’ 보험금 2,200만 원(암진단비 2,000만 원 및 암수술비 200만 원)의 지급을 구하고 있다.

피고는, 이 사건 암은 갑상선암에 대한 이차성 암 진단에 불과하다. 또한 이 사건 분류특약은 거래상 일반적이고 공통된 것으로서 별도의 설명 없이도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 내용에 해당하여 설명의무의 대상이 되지 않고, 이 사건 암의 원발부위는 갑상선이므로, 피고는 갑상선암을 기준으로 한 암 관련 보험금 외에 별도로 암 진단확정에 따른 보험금을 지급할 의무가 없다고 항변했다.

-1심(2021가소334967)인 부산지법 동부지원 성익경 판사(지원장)는 2022년 7월 19일 원고의 청구를 받아들여 '피고는 원고에게 2,200만 원과 이에 대하여 2021. 5. 27.부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라'고 판결을 선고했다.

-원심인 부산지법 제4-3민사부(재판장 이효신 부장판사)는 2023년 5월 24일 피고의 항소를 받아들여 1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했다.

이 사건 암은 원발암인 갑상선암이 림프절에 전이되어 진단된 것으로서, 이를 갑상선암과 구별되는 별도의 암이라고 보기는 어렵다. 또 이 사건 약관조항에 관하여 피고의 설명의무가 인정되지 않는다고 보아 원고의 청구를 기각했다.

원심은 이 사건 약관조항이 보험사고에서 제외되는 암의 의학적인 분류기준을 명확히 한 것에 불과하고, 일차성 암에 대한 보험금의 지급을 넘어 모든 전이암에 대하여 일차성 암과 별도로 보험금을 지급받는 것을 기대하는 것은 오히려 이례적인 사정으로 보이는 점 등을 고려하면, 원고는 이 사건 약관조항에 따른 암의 분류와 무관하게 이 사건 보험계약을 체결했다고 봄이 합리적이므로 원고가 이 사건 약관조항에 관하여 설명을 들었는지 여부 등은 이 사건 보험계약의 체결에 영향을 미치지 않았고, 또한 이 사건 약관조항의 내용은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이므로 보험자인 피고에게 설명의무 위반을 주장할 수 없다고 판단했다.

그러나 대법원은 원심의 판단은 받아들이기 어렵다고 판단했다.

◇이 사건 보험약관 [별표2]에는 분류번호 C76-C80로 ‘이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)’을 독립된 암의 하나로 명시하고 있다. 이에 따라 일반인으로서는 이 사건 약관조항에 관한 보험자의 설명 없이는 갑상선암에서 전이된 이차성 암이 진단된 경우에 이 사건 약관조항에 근거하여 ‘암’으로 보장을 받을 수 없고 원발부위를 기준으로 갑상선암에 대한 보장만 부여된다는 사정을 예상하기는 쉽지 않을 것으로 보인다.

이 사건 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 이 사건 약관조항은 이 사건 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당한다고 볼 수 있다. 결국 이 사건 약관조항은 이 사건 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 이 사건 보험계약의 중요한 내용으로 보아야 한다.기록을 살펴보아도 보험계약자가 보험계약 체결 당시 이 사건 약관조항의 내용을 충분히 잘 알고 있었다고 볼 만한 객관적인 자료를 찾을 수 없다.

따라서 피고로서는 이 사건 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 이 사건 약관조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 할 것이다. 그럼에도 원심은 그 판시와 같은 이유만으로 이 사건 약관조항에 관하여 피고의 설명의무가 인정되지 않는다고 보아 원고의 청구를 기각했다. 이러한 원심의 판단에는 보험약관의 설명의무에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

전용모 로이슈(lawissue) 기자 sisalaw@lawissue.co.kr