[로이슈 진가영 기자] 다운증후군 환자에게 말하기 기능 등 심각한 장해가 남은 경우 질병 고도후유장해 보험금 지급 대상이 될 수 있어 보험 가입 시기와 장해 상태, 약관 등을 면밀히 살펴볼 필요가 있다.

다운증후군은 21번 염색체가 정상적인 2개가 아닌 3개 존재하면서 발생하는 염색체 이상 질환이다. 지적장애를 비롯해 언어발달 지연, 신체 기형 및 다양한 기능 이상이 동반될 수 있다.

보험에서는 다운증후군으로 말하기 기능 등에 장해가 발생했을 때 질병후유장해 보험금을 지급받을 수 있는지를 두고 분쟁이 발생하기도 한다.

대표적인 쟁점은 다운증후군에 따른 기능 저하를 약관상 ‘장해’로 인정할 수 있는지 여부이다. 보험회사는 언어발달 지연 등이 질병 치료 후 새롭게 남은 장해가 아니라 다운증후군 자체에서 나타나는 증상이라는 이유로 후유장해에 해당하지 않는다고 주장할 수 있다. 성장이나 치료에 따른 호전 가능성 역시 쟁점이 될 수 있다.

다운증후군이 선천적·유전적 질환이라는 점도 주요 분쟁 요소이다. 질환의 원인이 보험 가입 전부터 존재했으므로 보험기간 중 발생한 질병이 아니라는 이유로 보상 대상이 아니라는 주장이 제기될 수 있기 때문이다.

다운증후군은 한국표준질병사인분류에서 질병코드가 부여된 질환으로, 선천적·유전적이라는 사정만으로 질병성을 부정할 수는 없다. 질병의 발생 시점과 실제 장해상태가 형성된 시점을 구분해 약관을 살펴볼 필요가 있다.

실제 의정부지방법원도 2024년 다운증후군 피보험자의 질병후유장해 보험금과 관련한 채무부존재확인 소송에서 보험회사의 청구를 기각했다. 당시 신체감정에서는 말하기 기능 장해 80%와 씹어 먹는 기능 장해 5%를 합산해 장해지급률 85%로 평가했으며, 호전 가능성도 희박하다고 봤다. (의정부지방법원 2024. 10. 30. 선고 2023가합51687 판결)

법원은 해당 약관이 보험기간 중 질병의 직접적인 결과로 일정 수준 이상의 장해상태가 된 경우를 보장하고 있어 질병 자체가 반드시 보험기간 중 발생해야 하는 것은 아니라고 판단했다.

따라서 실제 보험금 청구에서는 진단명만으로 보상 여부를 판단하기보다 말하기·씹기 등 구체적인 기능장해 정도와 고착 여부, 향후 호전 가능성, 전문의 소견 및 가입 당시 약관의 보장요건을 종합적으로 검토하는 것이 중요하다.

질병 고도후유장해 보험금 분쟁을 해결하기 위해서는 보험과 의료, 법적 해석에 대한 종합적인 검토와 근거 수집이 필요하다. 보험금 청구 전 전문가 상담을 통해 충분한 검토와 사건에 맞는 해결 방안을 확인할 필요가 있다.

도움말 법률사무소 한성 대표 변호사 소혜림

진가영 로이슈(lawissue) 기자 jky197@lawissue.co.kr